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Antikoagulation: Wer genau hinschaut, sieht mehr

Moderne Medikamente orale Antikoagulanzien (NOAK) -sind keineswegs so vorteilhaft wie man glauben möchte

Millionen von Patienten bekommen Medikamente zur Blutverdünnung. Seit Jahren im Trend: Vom guten alten Phenprocoumon, besser bekannt als Marcumar, wird auf neue orale Antikoagulanzien (NOAK) umgestiegen. Immer wieder heißt es, die „Neuen“ seien sicherer, besser verträglich und leichter zu steuern. Aber bewiesen ist rein gar nichts. Und Marcumar hat deutliche Vorteile, denn der Blutspiegel lässt sich einfach bestimmen und es gibt ein wirksames Antidot. 

Seit Jahrzehnten hat sich Marcumar in Deutschland als orales Antikoagulans bewährt. Dieses Medikament benötigt zwar einige Tage bis im Blut der therapeutisch wirksame Spiegel erreicht wird und die nötige Dosierung muss individuell ausprobiert werden. Ebenso braucht es Zeit, bis die Wirkung wieder nachlässt. Doch diese angeblich so umständliche Handhabung bringt erhebliche Vorteile, betont Prof. Heiner Berthold, Bielefeld. Es macht nichts aus, wenn der Patient mal eine Tablette vergisst oder versehentlich zwei nimmt – bei den überwiegend älteren Patienten durchaus an der Tagesordnung. Der Wirkspiegel verändert sich dadurch kaum und die Wirksamkeit bleibt gesichert.

Und es gibt noch einen weiteren, unschlagbaren Vorteil von Marcumar gegenüber den „Neuen“: Kommt ein Patient mit einer Blutung - gefürchtete Komplikation bei Antikoagulation - lässt sich anhand des INR superschnell bestimmen, ob es an der Blutverdünnung liegt oder nicht. Bei den NOAKs hingegen gibt es keinen derartigen Schnelltest. Außerdem verändern sich die Serumspiegel der NOAKs aufgrund der kurzen Halbwertszeit so rasch, dass sich kaum feststellen lässt, ob zu viel oder zu wenig Medikament eingenommen wurde.

Obwohl die NOAKs als risikoärmere Blutverdünnung angepriesen werden, sollte man die Zulassungsstudien mit größter Vorsicht und sehr kritisch betrachten, so Berthold. Bislang wurde völlig außer Acht gelassen, dass in diesen Studien nicht gegenüber dem in Deutschland hauptsächlich verordnetem Phenprocoumon getestet wurde, sondern gegen Warfarin. Eine wahrscheinlich deutlich kompliziertere Substanz als Marcumar. Leider wird man nie eine vergleichende Untersuchung dieser beiden Vitamin-K-Antagonisten durchführen. Ob die Ergebnisse der Warfarin/NOAK-Studien überhaupt auf hiesige Verhältnisse übertragbar sind, ist völlig offen.

Tatsache ist, dass die Meldungen über Nebenwirkungen (Verdachtsfälle) beim BfArM durchaus beachtliche Größenordnungen erreichen. So wurden 2015 für Apixaban 908 Fälle gemeldet, für Dabigatran 206, für Rivaroxaban 1785 und – 214 für Marcumar. Klar ist, dass neue Medikamente größere Aufmerksamkeit erhalten als Altsubstanzen. Dennoch: Nebenwirkungsfrei sind NOAKs sicher nicht!

PD Christoph Sucker, Gerinnungsspezialist aus Berlin, sieht ebenfalls erhebliche Nachteile bei den NOAKs. Aufgrund der kurzen Halbwertszeiten und individuell unterschiedlicher Bioverfügbarkeit schwanken die Spiegel stark und können vor allem bei einmal täglicher Anwendung rasch in den unwirksamen Bereich fallen. Im Gegensatz zur Marcumartherapie werden aber die Blutspiegel bei NOAK nicht kontrolliert. Niemand kann also sagen, ob die Patienten richtig eingestellt sind, zumal die Leber-/Nierenfunktion ebenso berücksichtigt werden muss wie die zahlreichen Interaktionen mit anderen Medikamenten.

Last not least liegen die Kosten einer Marcumartherapie im Jahr deutlich unter 100 euro, für die NOAKs aber zwischen 1000 und 2000 Euro.

Quelle: Dr. Ulrike Röper

Lunchsymposium „Differentialindikationen für orale Antikoagulanzien bei nicht valvulärem Vorhofflimmern“, veranstaltet von Roche Diagnostics, 123. Kongress der DGIM, Mannheim 2017