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Herzinfarkt-Vorbeugung durch Screening-Untersuchungen bei gesunden Menschen

Der breite Einsatz der computertomographischen Angiographie (CTA) kann im Fall der Verkalkung der Herzkranzgefäße zu einer bedenklichen und kostentreibenden Überdiagnostik von "Pseudo-Krankheiten" führen und die Gesundheit der untersuchten Menschen gefährden. 

Das bei Ärzten und Patienten  beliebte Prinzip der Screening-Untersuchung bei bestimmten Alters- und Risiko-Gruppen die zum Zeitpunktt der Untersuchung noch gesund sind,  wird aufgrund zahlreicher wissenschaftlicher Untersuchungen immer mehr in Frage gestellt.  Sachkundige Experten befürchten daher auch im Fall der Früherkennung einer Koronaren Herzkrankheit (KHK) - einer unmittelbaren Vorstufe eines  Herzinfarkts - dass neue diagnostische Verfahren zu einer Flut falsch positiver Untersuchungsergebnisse führen werden.

Für bestimmte Alters- oder Risiko-Gruppen angebotene Früherkennungs-Untersuchungen (sog. Screening-Untersuchungen) führen oft zu einer bedenklichen Überdiagnostik und können aufgrund der zur Verfügung stehenden diagnostischen Möglichkeiten sog. "Pseudo-Epidemien" auslösen, die zu einer sinnlosen Vergeudung knapper Finanz-Ressourcen führen und die Gesundheit eines nicht unerheblichen Teils der untersuchten Menschen gefährden.    

In der hier vorgestellten Studie wurden zwei Gruppen von Patienten mit niedrigem Herz-Kreislaufrisiko miteinander verglichen. Bei 1.000 Patienten wurde auf deren eigenen Wunsch hin eine CT-Angiographie (computertomographische Angiographie, CTA) durchgeführt, die bei der ähnlich strukturierten Kontrollgruppe unterblieb. In beiden Teilnehmer-Gruppen kam es im Untersuchungszeitraum zu einer niedrigen, aber ansonsten gleich großen Anzahl von schwerwiegenden Herz-Ereignissen wie beispielsweise einem Herzinfarkt.  Trotz dieser nahezu identischen Verläufe waren in der aus Herzgesunden bestehenden CTA-Gruppe sehr viel mehr diagnostische und therapeutische Maßnahmen durchgeführt worden, die alle mit einem eigenständigen Risiko behaftet sind.

Im Extremfall kann sowohl die weiterführende Diagnostik, als auch die Einnahme von Medikamenten  zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen.  Diesen Risiken stand im Fall dieser Studie kein positiver Aspekt gegenüber, der die aufwändige und teure Früh-Diagnostik und deren Folgen gerechtfertigt hätte. Die Autoren der Studie befürchten daher, dass die verfügbaren  diagnostischen hightech Möglichkeiten zu einer Flut von falsch positiven Diagnosen führen könnte, die wiederum weitere Diagnostik und überflüssige Therapien nach sich ziehen. Derzeit ist also nur der große wirtschaftliche Mehraufwand sicher - nicht aber der medizinische Vorteil. 

Screening-Untersuchungen erweisen sich erfahrungsgemäß immer öfter als ein zweischneidiges Schwert und werden daher mehr und mehr das Ziel von heftiger Experten-Kritik.  Zwar führen sie bei flächendeckender Anwendung tatsächlich zu einem deutlichen Anstieg von Frühdiagnosen der jeweiligen Erkrankung. Doch viele dieser Diagnosen erweisen sich später als falsch oder als klinisch bedeutungslos.
Bei diesen Fehldiagnosen können die am Screening teilnehmenden Menschen regelmäßig durch die sich aus der angeblichen Frühdiagnose ergebenden riskanten ärztlichen Maßnahmen Gesundheitsschäden davon tragen, oder im Extremfall sogar sterben. 

Dies ist ein großes Problem, da es sich bereits mehrfach gezeigt hat, dass die zusätzlich durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen nicht zwangsläufig dazu führen, dass weniger Menschen an der Krankheit sterben deren Früherkennung die Screening-Untersuchung dient.  

So konnte beispielsweise Maßnahmen  zur Früherkennung des kindlichen Neuroblastoms - einer bösartigen Tumorerkrankung - die Zahl der krankheitsbedingten Todesfälle nicht reduzieren. Gleichzeitig stieg aber die Zahl  zusätzlicher diagnostischer und therapeutischer Eingriffe deutlich an, die sich im Nachhinein als sinnlos erwiesen, da die Zahl der registrierten Todesfälle in der Screening-Gruppe nicht abnahm. Einige Kinder waren sogar an den Folgen der offenbar überflüssigen ärztlichen Maßnahmen gestorben.

Bei einer ganzen Reihe anderer Screening-Maßnahmen (Brustkrebs, Darmkrebs und Prostatakrebs) zeigte sich, dass Patienten durch die Screening-Untersuchungen seelische und körperliche Schäden davon trugen, bzw. im Extremfall sogar als Folge der Teilnahme an den den Screening-Untersuchungen starben.  Menschen also, die ohne die Screening-Untersuchungen möglicherweise überlebt hätten.

Wie ist dieses verwirrende Paradoxon zu erklären? 

Die Erklärung ist schnell gefunden: durch die Screening-Untersuchungen werden offenbar viele Frühstadien einer Erkrankung entdeckt - sog. "Pseudo-Krankheiten"  - die im Lauf der Zeit wahrscheinlich aufgrund der Selbstheilungsmechanismen des menschlichen Körpers von selbst wieder verschwunden wären. Normvarianten also, die weder Organschäden, noch gar den Tod des Individuums verursacht hätten.  

Besonders viele Frühdiagnosen von Verengungen der Herzkranzgefäße (Koronarsklerose = KHK= Koronare Herzkrankheit)  - der Vorstufe eines Herzinfarkts also -  können heute mit Hilfe der hightech CT-Angiographie (computertomographische Angiographie, CTA) erkannt werden. Die Frage ist nur, ob diese früh Diagnose -und die sich daraus ergebende Therapie - irgendeine klinische Relevanz hat - ob also die am Screening teilnehmenden Menschen aufgrund der nachfolgenden Therapie bessere Überlebenschancen haben als andere Menschen mit ähnlichen Voraussetzungen. Diese Frage wird sich erst in Zukunft beantworten lassen, wenn entsprechende Langzeit-Studien ausgewertet sein werden.

Informationen zum Thema computertomographische Angiographie

Die CTA ist ein bildgebendes Verfahren in der Medizin, mit dessen Hilfe Blutgefäße im Körper dargestellt werden können. Die Untersuchung bedient sich der modernen Mehrzeilen-Computertomographie. Aus den computertomographischen Schichtbildern werden mithilfe schneller Computer die Arterien oder Venen segmentiert und in frei rotierbaren 3D-Darstellungen ausgegeben. Moderne Geräte erzeugen mit Hilfe des sogenannten volume renderings eingefärbte Bilder, die die Diagnose erleichtern  (die CT-Rohbilder sind immer schwarzweiß). Die mit Hilfe dieser Technik  darstellbaren Gefäße sind hierbei z. B. die Arterien und Venen in Gehirn, Lunge, Leber, Milz, Nieren und den Gefäßen in den Extremitäten.

Schnelle Scanner können auch Angiographiebilder der Kranzgefäße am schlagenden Herz erzeugen. Die Gabe von ca. 80 bis 100 ml iodhaltigem Röntgenkontrastmittel ist wie bei der klassischen Angiographie erforderlich, um die Blutgefäße gegenüber dem Umgebungsgewebe zu kontrastieren. Die Substanz muss jedoch im Unterschied zur Röntgen-Angiographie nicht direkt in die darzustellenden Gefäße injiziert werden, sondern nur in eine Armvene. Die Aufnahmesequenz wird beim ersten Durchgang des Kontrastmittelbolus durch die interessierende Gefäßregion manuell oder automatisch gestartet und dauert in der Regel nur wenige Sekunden. CTA-Untersuchungen sind technisch einfacher und risikoärmer als Röntgen-Angiographien. Allerdings ist die Detailauflösung auch modernster CT-Scanner noch geringer (typische Voxelgröße: 0.5 - 1 mm) als die der Röntgenfilme, so dass sich ihr Einsatz speziell am Herz und Gehirn noch nicht allgemein durchgesetzt hat. Auch für therapeutische Eingriffe am untersuchten Gefäß (Ballondilatation, Angioplastie, Stenting, Aneurysma-Coiling) ist weiterhin die konventionelle Angiographie erforderlich.

Die Strahlenbelastung ist bei einer CTA relativ hoch (bis zu 13 mSv). Konkurrierende Alternativen zur CTA sind die Duplexsonographie und die kernspintomographische
MR-Angiographie.   

Mehr Informationen können Sie der englischsprachigen Originalquelle entnehmen

Quelle: MEDLINE Abstract Fachblatt Arch Intern Med. Published online May 23, 2011. doi:10.1001/archinternmed.2011.205