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So schnell ändert sich die Evidenz
Sicheres Medikament für leichteres Asthma bzw. zur Asthmaprävention gerät in Vergessenheit. Fehler in Nationaler Versorgungsleitlinie wurde klammheimlich korrigiert.
Ein Bericht in der Fachzeitschrift ÄP DermatologieAllergologie (4/2010, S. 32) hat einen gravierenden Fehler in der Nationalen Versorgungsleitlinie Asthma aufgedeckt. Dem bei jungen Pneumologen unbekannten Asthmamedikament, genannt DNCG, wurde mit hohem Evidenzgrad Unwirksamkeit bei Erwachsenen bescheinigt. Die dafür herangezogenen Quellen belegten aber genau das Gegenteil, nämlich die Wirksamkeit. Die Medizinjournalistin Dr. Ulrike Röper sprach mit dem sehr erfahrenen Kinderpneumologen Dr. med. Roland Riedl-Seifert, Kassel, der den Fehler aufgedeckt hat, über die Folgen seiner Veröffentlichung.
Wie ist Ihnen eigentlich der Fehler in der Nationalen Versorgungsleitlinie Asthma aufgefallen?
In meiner mehr als 30-jährigen Praxis als pädiatrischer Pneumologe habe ich das besagte, heutzutage aus der Therapie weitgehend verdrängte Medikament DNCG, das zur Gruppe der Cromone gehört, überaus schätzen gelernt. Ich habe Tausende von Patienten damit erfolgreich behandelt und kenne die Vor- und Nachteile dieser zu inhalierenden Substanz recht genau. Ich kann nicht nachvollziehen, dass die Cromone mittlerweile aus in den deutschen Leitlinien weitgehend eliminiert wurden. Andere Oldies der deutschen Pneumologie übrigens auch nicht.
Als die Nationale Versorgungsleitlinie Asthma im vorigen Jahr veröffentlicht wurde, habe ich selbstverständlich nach der Bewertung des DNCG geschaut und war verblüfft, ob des hohen Evidenzgrads 1+ mit der die Wirksamkeit bestritten wurde. Daher habe ich die zitierten Quellen unter die Lupe genommen. Meine Verwunderung stieg, als ich feststellen musste, dass diese genau das Gegenteil aussagen. Sie bescheinigen den Cromonen durchaus Wirksamkeit und heben deren gutes Sicherheitsprofil hervor. DNCG kann nicht nur bedenkenlos bei Kindern, sondern beispielsweise auch bei Schwangeren, eingesetzt werden.
Haben sich die für die Erstellung der NVL zuständigen Stellen oder die Redaktion nach der Bekanntgabe des Fehlers mit Ihnen in Verbindung gesetzt?
Nein. Ich habe nichts von dieser Seite gehört.
Wie ging es weiter?
Als ich kürzlich erneut die NVL Asthma aufgerufen habe – sie steht wie alle medizinischen Leitlinien für jedermann zugänglich im Internet –, fand ich zu meiner Freude eine korrigierte Fassung, auch wenn diese Korrektur etwas eigenartig ausgefallen ist und nicht weiter kommentiert wurde.
Was wurde korrigiert?
Aus dem ursprünglichen Eintrag „Cromone: Die alleinige oder zusätzliche Gabe (bei Erwachsenen) bringt keinen Nutzen“ wurde in der aktualisierten Fassung ein „Gutes Sicherheitsprofil, aber insgesamt geringe Wirksamkeit: Schwache antientzündliche Wirkung bei alleiniger Anwendung im Vergleich zu inhalativem Kortison.“
Und was ist daran eigenartig?
Zwei Dinge sind auffallend. Erstens wurde der Eintrag ergänzt um den Zusatz „In einem Cochrane Review zur Anwendung von DNCG bei Kindern konnte eine Wirksamkeit gegenüber Plazebo nicht mit Sicherheit festgestellt werden.“ Dazu wurde eine zusätzliche Quelle aus dem Jahr 2008 eingeführt, die sich auf alte Studien stützt (neue liegen zu diesem Thema ohnehin nicht vor).
Dann geht es aber noch weiter mit: „Die zusätzliche Therapie mit DNCG zeigt keinen, die zusätzliche Therapie mit Nedocromil nur einen geringen Nutzen“. Zu dumm, dass dabei der Bezug völlig vergessen wurde. Korrekt müsste es heißen: „Die zusätzliche Gabe von DNCG zu inhalativem Kortison zeigt keinen Nutzen“ – denn dies ist auch nicht zu erwarten.
Besonders ärgerlich ist aber das Weglassen einer der ursprünglich angegebenen Quellen, nämlich die Schottische Asthma-Leitlinie. Diese empfiehlt sehr wohl den Einsatz der Cromone.
Warum gibt es denn Probleme mit diesem Medikament?
In
unserer heutigen Gesellschaft ist es offensichtlich dem
Patienten nicht zumutbar, drei- bis viermal am Tag zu inhalieren.
Die zugegebenermaßen deutlich schwächer als Kortison wirkenden
Cromone haben angeblich ausgedient, weil es inhalative Kortisone
gibt, die effektiver seien. Hinzu kommt, dass die Patente
längst ausgelaufen sind und Nedocromil, die potentere Substanz,
in Deutschland nicht mehr verfügbar ist. Außerdem wird DNCG
ab dem 12. Geburtstag nicht mehr von den Krankenkassen erstattet.
Es ist offensichtlich, dass die einfach zu handhabende,
teure Kombination aus Kortison und Betamimetikum bevorzugt
verordnet wird. Damit hat jeder seine Ruhe: der Arzt, weil
es die Kasse meist kommentarlos erstatten, der Patient,
weil er eine hochpotente Therapie erhält. Dass er damit
oft relativ übertherapiert ist und sich erhebliche Nebenwirkungen
einhandeln kann, interessiert bestenfalls noch einen alten
Kinderarzt wie mich.
Quelle:Interview Medizin-Journalistin Dr. U. Röper mit Dr. med. Roland Riedl-Seifert
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